Vlada Roberta Goloba si je že ob svojem nastopu kot eno poglavitnih nalog mandata začrtala izboljšanje razmer v slovenskem zdravstvu. Dobro leto kasneje se kažejo prvi rezultati posegov in interventnih zakonov v sistem. Marca in aprila 2023 smo dosegli rekordno dolge čakalne dobe, zamajali so se temelji nekaterih uveljavljenih struktur financiranja zdravstvene dejavnosti, v začetku julija pa je sredi vrhunca zmešnjave odstopil eden glavnih akterjev v opisani zgodbi, minister za zdravje Danijel Bešić Loredan. Tik pred iztekom roka, ko mora predsednik vlade predati posle zdravstvenega ministra svojemu nasledniku, si zastavljamo vprašanja, kakšen sistem sploh poskušamo reformirati, kakšni so rezultati dosedanjih ukrepov in kako se odločati med življenjem in smrtjo.
Zgodovinsko gledano imamo v Sloveniji Bismarckov model zdravstvenega sistema, poimenovan po idejnem avtorju, nemškem kanclerju Ottu von Bismarcku. Opredeljujeta ga načelo solidarnosti in kolektivnega financiranja, kar omogoča, da so zdravstvene storitve dostopne najširši množici prebivalcev. V zdravstveno zavarovanje so vključene vse skupine prebivalstva (le izjemoma je kakšna izvzeta). Odnose med zavarovanci, zavarovalnico in izvajalci zdravstvenih storitev zdravstvenega varstva ureja država. Financiranje je tridelno oz. tripartitno – s strani delodajalcev, delojemalcev (zaposlenih) in države. Prispevek temelji na načelu dohodkovne solidarnosti, kar pomeni, da je prispevek sorazmeren posameznikovemu dohodku. Z besedami trenutnega premierja – kdor ima več, je prav, da tudi prispeva več.
Tako je urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje v Sloveniji, sredstva zanje pa zbira Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Slednji deluje kot plačnik zdravstvenih storitev iz dogovorjene košarice. Načelu solidarnosti sledimo tudi preko oblikovanja košarice zdravstvenih dobrin, ki jih pokriva obvezno zdravstveno zavarovanje. Taka ureditev (kolektivno financiranje dobrin) tudi onemogoča razvoj pravega tržnega povpraševanja za opravljanje zdravstvenih storitev, saj so vse financirane iz enotnega in edinega vira. Višina sredstev, namenjenih za obvezno zdravstveno zavarovanje, in s tem cena storitev znotraj njega, je določeno s pogajanji med zdravstvenimi izvajalci, zavarovanci in oblastjo. Obvezno zdravstveno zavarovanje (žal) ne krije izdatkov za storitve iz košarice zdravstvenih storitev v celoti.
V izogib plačilom iz lastnega žepa za nefinancirani delež storitev se posameznik lahko prostovoljno dodatno zavaruje, kar imenujemo dopolnilno zdravstveno zavarovanje. S tem se tveganje posameznika za nastanek dodatnih stroškov zmanjša, strošek pa se razprši. Pri sklenitvi dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj načelo dohodkovne solidarnosti ne velja, saj je višina premije (plačilo zavarovanca) enaka za vse ne glede na posameznikov dohodek. Delež storitev, ki jih krije obvezno zdravstveno zavarovanje, z leti pada, vendar naj bi po mnenju stroke še vedno presegalo 85 odstotkov, kar nas uvršča nad evropsko povprečje (75 do 80 odstotkov). Dodatno se zavaruje kar 95 odstotkov Slovencev, ki so upravičeni do obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Zakaj? Mar ne bi bilo bolj smiselno, da se oblikuje nabor temeljnih zdravstvenih posegov, ki jih potrebuje večina zavarovancev (morda tudi del preventivnih programov), ki so financirani v celoti, preostanek pa je vsakokratni strošek posameznika? Bi s tem ukinili potrebo po dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju, ki krije stroške teh posegov v primeru, da se zgodijo, plačamo pa ga tudi, če do njih (z vidika posameznika) nikoli ne pride? Ker obvezno zdravstveno zavarovanje predstavlja zgolj delež cene storitve, je tudi bolj prilagodljivo na spremembe cen storitev, saj se ob višanju cen ob absolutni višini prispevka obveznega zdravstvenega zavarovanja odstotek, ki ga le-to pokrije, lahko manjša.
ZZZS v vlogi kupca pri izvajalcih in drugih dobaviteljih razglasi povpraševanje po zdravstvenih storitvah, kjer imajo prednost pri izboru javni zdravstveni izvajalci. Javno zdravstvo pomeni, da imamo v Sloveniji mrežo javnozdravstvenih ustanov, kjer se nudi zdravstvene storitve primarnega (zdravstveni domovi), sekundarnega (splošne bolnišnice) in terciarnega nivoja (univerzitetna klinična centra v Ljubljani in Mariboru). Tako ureditev smo podedovali iz prejšnjega režima.
Kot korak v smer modernizacije in prehodu od čistega javnega k mešanemu sistemu zdravstvene ureditve se je uveljavila tudi možnost koncesionarstva. Gre za partnerstvo med državo in zasebnim izvajalcem, ki dopolnjuje mrežo javnozdravstvenih storitev. Tako obstajajo ambulante družinske medicine, ki na podlagi koncesije predstavljajo eno od točk obravnave pacientov, kadar javni zdravstveni zavod ne more zagotoviti potrebne dostopnosti do svojih storitev oziroma kadar so storitve, ki jih ponuja koncesionar tako ekskluzivne, da jih sistem vsepovsod ne zmore zagotavljati in je tako postopanje bolj ergonomsko in finančno upravičeno. Koncesijo lahko podeljuje občina v soglasju z Ministrstvom za zdravje (in ZZZS) na javnih razpisih, kar omogoča transparentnost. Kljub ukrepu, ki je v svojem bistvu namenjen zgolj krpanju lukenj v javnozdravstveni mreži po državi, pa smo trenutno v situaciji, kjer niti z dodatnimi koncesionarskimi kapacitetami ne uspemo zagotoviti osebnega zdravnika (za katerega vsi plačujemo v okviru obveznega in dodatnega zavarovanja!) 135 tisoč pacientom. Če zaupamo tej številki, je to vsak šestnajsti zavarovanec.
V tako postavljenem sistemu je ključni pogoj za kontinuirano kakovostno delovanje košarica zdravstvenih dobrin, ki pa je ena od točk preloma trenutnega (zlomljenega) sistema. Košarica zdravstvenih dobrin, financiranih iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, mora biti smiselno oblikovana in omejena, saj so zanjo na voljo omejena sredstva (določena z višino obveznega prispevka in številom zavarovancev). Tu pa trčimo ob prepreko ves čas razvijajoče se medicine, ki na podlagi novih dognanj vpeljuje nove diagnostične in terapevtske postopke. (Tudi) za zagotovitev implementacije novih dognanj v košarico je slednja zasnovana kot neomejen nabor storitev. Ta, skupaj s posameznikovo subjektivno oceno po potrebi zdravstvenih storitev (vsaj obisk osebnega zdravnika), pa na dolgi rok vodi v finančno nevzdržnost sistema, ki se kaže v nižji kakovosti storitev, izgubi javnih izvajalcev in nastanku čakalnih dob.
Slednje so nekaj pričakovanega in spremljajo več storitev tudi izven zdravstvenega sistema že dalj časa. Do določene mere delujejo na principu ponudbe in povpraševanja ter so delno odraz delujočega sistema, saj vsaj minimalno čakanje na storitev zagotavlja konstanten dotok pacientov k izvajalcu zdravstvene storitve in s tem kontinuiteto dela. Zdravstvene storitve žal ni tako preprosto prepustiti zakonitostim trga, ker predolgo čakanje na določeno storitev lahko bistveno vpliva na zdravstveno stanje pacienta. Tako je za vsako storitev podana maksimalno dopustna čakalna doba, ki poskuša časovno opredeliti še sprejemljivo obdobje čakanja. Najbolj zaskrbljujoče je, da so neurejene razmere v zdravstvu najbolj povečale prav število ljudi, ki na zdravstvene storitve čakajo nad dopustno mejo. V maju 2023 je po poročilu NIJZ skupaj na prve preglede in preostale storitve nad dopustno mejo čakalo 141.111 oseb, kar predstavlja 50,26 odstotka vseh čakajočih. Povedano drugače, vsak drugi bolnik je čakal na izbrano diagnostično-terapevtsko storitev dlje od dopustne dobe. Lahko to sploh kako pojasnimo?
Eden prvih vpeljanih ukrepov Golobovega prvega zdravstvenega ministra je bilo sprejetje interventnega zakona o zdravstvu, ki je v finančno podhranjeno javno mrežo prinesel (pre)veliko količino denarja. A pokazalo se je, da zgolj velika količina finančnih sredstev ni zagotovilo za uspeh. Če sredstva niso smiselno razporejena, tudi zgodovinsko visoka finančna injekcija nima želenega učinka. Eno leto po interventnem zakonu in ob odstopu ministra Bešića Loredana se je pokazalo, da je bil eden od vzrokov za neuspeh prav odsotnost korenitega razmisleka o delitvi sredstev. Ker slednje ni bilo ciljno, ni prišlo do želene pospešitve najnujnejših posegov z najdaljšimi čakalnimi vrstami, temveč je bilo opravljenih proporcialno največ tistih storitev, ki so najbolj dobičkonosne. Izkazalo se je, da neomejen dotok denarja v zdravstveni sistem za hipno rešitev njegove finančne podhranjenosti le-tega ne rešuje, temveč le poudarja njegove anomalije, podaljšuje čakalne dobe in slovensko zdravstvo spravlja še bolj na kolena. Nepremišljene instantne ‘velepoteze’ z rekordnimi finančnimi vložki so postale paradni konj trenutne vlade, pri katerih pa, vsaj tako kaže na področju zdravstvene reforme, najbolj nastrada mali človek.
Del razlogov leži tudi na strani medicinske stroke. Zdravniki in pacienti, ki izdajajo napotnice, so v trenutni situaciji izvedli prilagoditev na svoji strani in vsaj deloma izdajajo napotnice višje stopnje nujnosti, kot je ob trenutku obiska to zares potrebno, z mislijo, kako zelo se zdravstveno stanje pacienta, ki pač mora čakati nad dopustno dobo, lahko v tem vmesnem času poslabša. Ker so dopustne čakalne dobe odvisne tudi od stopnje nujnosti napotnice, se odgovorni na Ministrstvu za zdravje zagovarjajo, da je tako vsaj deloma nedopustno dolge čakalne dobe treba vzeti z rezervo, saj so lahko tudi posledica previsoke stopnje nujnosti. Deloma njihova razlaga zagotovo drži, vsekakor pa je resnica ta, da že samo v postopku do prihoda do pravega posega/zdravnika/storitve naš sistem ne zagotavlja zdravja zavarovancev, temveč ga, svojemu namenu navkljub, zaradi lastne neučinkovitosti in podhranjenosti, ravno nasprotno – poslabšuje.
Ker je zdravje visoko na naši prioritetni listi, izvajalcev v razširjeni mreži javnega zdravstva pa je premalo (tako za osebne zdravnike kot za specialistične preglede), se ustvarja bazen zavarovancev, ki so kljub že plačanim prispevkom za storitve v okviru javnega zdravstva za primerno oskrbo pripravljeni plačati dodatno. Ti so vir zaslužka za hitro rastoče zasebne ponudnike zdravstvenih storitev. Dokler gre za izvajalce visoko specializiranih storitev, ki niso dostopne v okviru javnega zdravstvenega sistema, je njihov obstoj še lahko upravičljiv. Nedopustna pa je praksa zadnjih nekaj let (morda celo desetletij), ko so ugledni strokovnjaki za polno delovno obveznost zaposleni v javnem sektorju, popoldne pa izvajajo iste storitve za veliko višje plačilo v zasebni ambulanti.
Zahtevne operacije terjajo strokovnjake, ki se skupno izobražujejo več desetletij, zato je prav, da so za svoje delo ustrezno visoko plačani. Vendar bi moralo to plačilo prihajati v sklopu javnega zdravstva, ki je vsem enako dostopno, ne pa favorizirati obstoja zasebnih klinik, do katerih imajo dostop le najbogatejši. Še posebej sporna je praksa obravnave pacienta v javni ambulanti dopoldne, kjer se zaradi dolgih čakalnih vrst v okviru javne mreže storitev naroči istega pacienta k istemu zdravniku na poseg v popoldanskem času (praktično brez čakalne vrste) v njegovi zasebni ambulanti za ustrezno plačilo. Sedenje na dveh stolčkih oziroma znamenito dvoživkarstvo je izkoriščevalska in obsojanja vredna praksa, ki se napaja iz izkoriščanja ljudi brez primerne oskrbe v podirajočem se javnem sistemu, ki pa ga hkrati samo še dodatno ruši. Tako smo danes v praksi že svetlobna leta daleč od ideala enakosti in solidarnosti, na katerem je bil sistem osnovan.
Ko zdravstvo razpada do trenutnega stanja, je čedalje bolj aktualno tudi vprašanje (humane) smrti. Najbolj je ob razpadu slovenskega javnega sistema na udaru starejša populacija, saj je najmanj mobilna za iskanje najustreznejšega (zasebnega) ponudnika storitev širom Slovenije, prav tako zaradi s starostjo povezanih degenerativnih sprememb zbolevajo pogosteje. Vsakdo pride enkrat do točke, ko sam zase v domačem okolju žal ne more več skrbeti, in takrat je čas za selitev v dom starejših. S tem, kako v starosti živeti čim bolj kakovostno življenje ob pomoči drugih, posegamo že na področje dolgotrajne oskrbe, ki je v zadnjih desetletjih bila večinsko vezana na gradnjo domov za starejše. Smo prišli do točke, ko je potrebno korenito spremeniti to ustaljeno paradigmo staranja? Mar ni bolje in učinkoviteje poskrbeti za oskrbo starejših na domu, če je ta ustrezno okolje za starostnika? Mar ne bi bilo idealno, da bi bili starejši lahko deležni primerne oskrbe v udobju svojega doma, na katerega smo vsi čustveno maksimalno navezani?
Selitev v dom pri mnogih pomeni velik psihični stres in menjavo okolja na stara leta, ki bi se ji bilo potrebno izogniti. Ideja o ustrezni oskrbi na domu je za starejše zagotovo najboljša, če le za opravljanje vseh teh funkcij obstaja ustrezno usposobljen kader (ki ga imamo), ki je za svoje delo ustrezno plačan (kar pri nas pač ni). Neizbežna resnica življenja je, da od trenutka njegovega začetka prav vsi hitimo proti njegovemu koncu. V življenju vsakega pridemo do točke, ko bomo zaradi starosti potrebovali pomoč drugih, zato je prav, da to področje prioritetno uredimo (če ne že zaradi sočutja do starejše generacije, pa zaradi lastnih koristi). Ob tem mora biti glavno vodilo narediti zadnja leta posameznikovega življenja kar se da znosna, omogočiti njihovo preživljanje v krogu družine in s tem bistveno bolj ohrani dostojanstvo. Do koraka, kjer bi se posameznik lahko odločil končati življenje pri določeni starosti, pa smo še svetlobna leta daleč, saj nas pesti veliko več bolj akutnih težav. Kar pa ne pomeni, da ureditev tega področja – torej s svojim obstojem zaključiti pod lastnimi pogoji – ne bi smela biti ena od prioritet v prihodnosti.
Kaj smo se torej naučili o slovenskem zdravstvu? Bismarckov sistem javnega zdravstva s plačilom obveznega zdravstvenega zavarovanja, temelječ na načelu solidarnosti, ima pri nas komercialne podaljške v obliki dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja (ki se bo po napovedih z začetkom 2024 preoblikoval), koncesionarstva in zasebnih ambulant, ki krpajo luknje javnega sistema. Hitrost delovanja je nekaj, s čimer se premier Golob poskuša pohvaliti v vsakem javnem nastopu, kar je zagotovo koristno, vendar nikakor ne na račun odsotnosti tehtnega premisleka.
Poskusi reševanja finančne podhranjenosti in čakalnih vrst s hipnimi visokimi denarnimi vložki očitno dosežejo nasprotni učinek od želenega, kar nas mora usmeriti k bolj premišljenemu razporejanju sredstev in strateškemu načrtovanju reševanja finančne, infrastrukturne in kadrovske krize slovenskega zdravstva. Prihodnost medicine namreč temelji na njeni digitalizaciji in oskrbi bolnika v domačem okolju, za kar pa potrebujemo ustrezno usposobljeno medicinsko in negovalno osebje. Slednje mora biti ustrezno plačano, in to iz sistema javnega zdravstva.
Zagotovo je vredno vložiti še kakšen odstotek dohodkov več v zagotavljanje takega delujočega sistema, ki je na voljo vsem in je reguliran, kot da se ob bolezni bližnjega sami znajdemo v situaciji, kjer ni primerne oskrbe zanj znotraj javnega sistema. Kajti tedaj nam ne preostane drugega, kot da poiščemo zasebne ponudnike. Tako smo prisiljeni sodelovati v kapitalističnem trgovanju s človeškim zdravjem in življenjem, kjer pa vrhovno vodilo nikakor ni najboljša oskrba, temveč največji dobiček. In v tej igri izgubimo vsi.
Jaka Vrevc Žlajpah
VIRI
Prodan Krstič, P. (2019). Primerjalna analiza zdravstvenih sistemov v Sloveniji in izbranih državah EU z vidika financiranja, izvajalcev in mehanizmov koordinacije. Magistrsko delo, UL EF.
Valaždija, M. (2023, 30. junij). Negotova prihodnost ministra za zdravje: “V zadnjem letu se je naredilo premalo”. N1. Dostopno prek https://n1info.si/novice/slovenija/negotova-prihodnost-ministra-za-zdravje-v-zadnjem-letu-se-je-naredilo-premalo/
ilustracija: ©2023 Rok Korenčan
